商保创新药目录破冰！高价药如何打开多层次医疗保障新格局？

专题：新浪健康保险研究院

　　来源：中保新知

　　12月7日，广州2025创新药高质量发展大会现场，首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称“商保创新药目录”）与2025年国家基本医保药品目录同步发布，标志着我国多层次医疗保障体系建设迈出关键一步。

　　这份涵盖18家药企19种药品的目录，将于2026年1月1日正式实施，既囊括百万级CAR-T肿瘤治疗药物，也包含罕见病、阿尔茨海默病等领域的高价值创新药，成为衔接基本医保“保基本”定位与商业健康险差异化保障的重要制度载体。

　　国家医保局在发布会上明确，商保创新药目录聚焦“创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围”的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等体系参考使用。业内专家将其核心特征概括为“双向嵌合”——既承接了国家医保目录八年运行积累的制度基础，又充分适配商业健康险的产品特性与风险管控需求，为医保与商保错位发展、协同治理提供了政策框架。

　　遴选“严进”

　　15.7%通过率背后的价值取舍

　　首版商保创新药目录的诞生，伴随着一场严苛的遴选过程。数据显示，初始通过形式审查的申报药品共有121种，经专家评审进入价格协商环节的仅剩24种，最终19种药品脱颖而出，通过率15.7%。这种“谨慎”筛选背后，是对药品临床价值、创新属性与商保支付可行性的多重考量，也折射出目录在平衡患者需求与保险可持续性之间的精准定位。

　　首版商保创新药目录中，肿瘤治疗用药占比最高，达到14种。其中5款CAR-T细胞治疗药物全量纳入，成为目录最引人注目的亮点。这类被誉为“抗癌利器”的创新疗法，单针价格介于99.9万元至120万元之间，此前因价格过高多次与国家医保目录无缘，却始终是惠民保等商保产品的核心吸引力。合源生物CEO吕璐璐透露，纳基奥仑赛注射液自2023年上市后已纳入十余款惠民保，“进入全国性商保创新药目录后，产品可及性将大幅提升，未来我们会更积极推进惠民保准入”。

　　与CAR-T药物的“天价”属性形成呼应的，是两款阿尔茨海默病治疗药物的入选。卫材的仑卡奈单抗注射液与礼来的多奈单抗注射液，年治疗费用均约18万元，此次纳入商保创新药目录后，参保患者可通过商业健康保险获得部分费用补偿，经济负担将大幅降低。

　　据悉，两款药物此前已通过2025年医保目录初步形式审查，未来有望进一步纳入基本医保。某业内人士指出，商保创新药目录的建立，体现了“商保探路、医保接力”的多层次医疗保障体系构建思路，为高值创新药物提供了从商业保险到基本医保的过渡通道。

　　近期，北京2026年版惠民保已新增纳入仑卡奈单抗注射液至特药目录，但总体来看，在多地上新的2026年惠民保产品中，涵盖阿尔茨海默病等慢病治疗领域的新药仍属少数。

　　19款纳入药物中，6款为罕见病药物，涵盖罕见遗传病、免疫性疾病及部分儿童用药。其中，达妥昔单抗β注射液针对儿童高发恶性肿瘤神经母细胞瘤，该病年发病人数虽少，但治疗选择有限、临床需求迫切，全球市场单药价格达30万—50万元/疗程。北海康成的注射用维拉苷酶β入选后，公司CEO薛群表示，罕见病药物纳入商保创新药目录的核心利好是“加速市场准入与支付闭环”。高价值罕见病药物支付问题的解决任重道远，而商保创新药目录的出台无疑是创新药物支付的破冰之旅。

　　落地之路

　　从目录到病床的协同挑战

　　首版商保创新药目录的发布，只是多层次保障体系建设的起点。如何将“纸面保障”转化为患者可及的实际福利，如何平衡保险产品的普惠性与可持续性，成为业界关注的核心议题。普遍共识是，惠民保作为覆盖最广的普惠型商保，将成为目录落地的首要载体，但从制度发布到规范应用，仍需医保、药企、险企、医疗机构多方协同。

　　国家医保局在配套通知中明确两大落地路径：一方面推进目录药品挂网与配备，原则上参照医保谈判药品执行，支持定点零售药店配备并接入“医保药品云平台”；另一方面推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围，支持保险公司据此设计新产品、更新赔付范围。这一政策导向为目录落地提供了基本遵循，保留了市场化探索空间——目录属于推荐性工具，不强制机构采用，保险公司可根据自身风险偏好自主选择采纳节奏与比例。

　　在2025创新药高质量发展大会上，广东省医疗保障局局长肖学介绍，该省已实现城市定制型商业保险“全覆盖”，2024年全省投保1791万人，赔付金额9.76亿元。今年3月广州市发布的“穗新保”，覆盖120种目录外创新药械，还率先实现多种商保产品与基本医保一站式同步结算，截至年底预计投保人数超2万，保费超1000万元。

　　多地已率先推进目录落地：深圳惠民保已将19种创新药全部纳入2025年度保障范围，参保人符合理赔条件即可报销，且支持一站式结算，既往症人群也能获得保障，已有5岁肿瘤患儿通过该保险获赔73万余元药品费用的案例；汕头则成为全国率先主动衔接商保创新药目录的地区，参保人使用目录内药品的报销比例单独提升10个百分点。

　　多位业内人士表示，“地方试点先行、积累经验后推广”或许是目录落地的可行路径。尽管不少城市2026年惠民保已发布或完成测算，但不排除后续依据商保创新药目录更新特药保障责任。在上海，纳入80余款高值创新药的“新团险”预计2025年底落地，保守估计年销售额5亿—10亿元，按照全国惠民保10%的特药赔付率测算，每年有望为创新药提供5000万至1亿元赔付。

　　业内专家指出，保司主动纳入创新药目录药品有双重考量：一方面，目录药品创新程度高、临床价值大，如阿尔茨海默病药物以及多款肿瘤特药均填补临床空白，纳入惠民保有助于提升参保意愿；另一方面，目录内药品均有让利折扣，可帮助保司降低赔付风险。

　　支付革命

　　商保撑起万亿创新药市场半边天？

　　首版商保创新药目录的深层意义，在于重塑我国创新药的支付格局。长期以来，我国创新药械市场形成“医保基金+个人支付”的二元结构，商业健康险支付作用尚未充分发挥。

　　中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司联合发布的《2025中国创新药械多元支付白皮书》显示，2024年我国创新药械市场规模约1620亿元，同比增长16%。其中，商业健康险占比仅7.7%（约124亿元）。从支付结构看，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，作为直接支付方合计占比36%；重疾险作为间接支付方，占商保支付的47%；企业补充医疗险、带病体特病特药保险等占比相对有限。

　　随着商保创新药目录的推出，这一结构是否会发生变化？白皮书预测，若保持当前增长势头，到2035年我国医药市场规模将超3.4万亿元，创新药械占比有望提升至30%，市场规模达1万亿元。若参考美日等成熟市场经验，个人自费占比降至20%，医保支付维持36%，商业健康险需承担44%的支付责任，对应金额约4400亿元——这意味着未来十年商保对创新药械的支付规模需增长近36倍。

　　这显然是个较为“理想”的长期目标，各种挑战依然存在。近两年商业健康险增速明显放缓，国家金融监督管理总局数据显示，2025年1—10月健康险原保险保费总收入8943亿元，同比增长2.3%，显著低于保险业整体水平，按此增速预计2025年末才有望突破万亿大关。

　　对此，业内专家认为，在行业风险定价能力尚待加强、真实世界数据仍在积累、目录应用尚处初期、配套落地政策还需完善的背景下，商保创新药目录从“制度发布”走向“规范应用”仍需要一个循序渐进的过程。未来一段时间内，制度方向与市场约束或仍将并行存在，但随着经验的不断积累与机制的逐步校准，商保创新药目录在推动创新药可及方面的制度价值将愈加清晰。